Praktijkprikkel Ernstige overdosering Dipiperon®- druppels

27 maart 2017

Een jongen van 6 jaar presenteerde zich op de Spoed Eisende Hulp met een ernstig encephalopatisch beeld, waarbij een mogelijke intoxicatie meermaals werd uitgevraagd en werd ontkend. Er werd uitgebreide aanvullende diagnostiek verricht (o.a. laboratorium onderzoek, drugsscreening, bacteriologisch onderzoek, CT-cerebrum, liquor punctie), allen niet afwijkend. Echter een dag later bleek er sprake te zijn van pipamperon intoxicatie nadat de jongen zelf aanspreekbaar werd en kon vertellen hoe er gedoseerd werd. Hij bleek 5 stralen in plaats van 5 druppels pipamperon voor langere tijd ingenomen te hebben. De pipamperon spiegel was 714 µg/L (toxisch boven 500-600 µg/L). De pipamperon was door de huisarts voorgeschreven en in een knijpfles geleverd, waarbij de juiste toedieningsdosering (2 maal daags 5 druppels) bijna onmogelijk bleek.

   

Pipamperondruppel is op de markt als Dipiperon® druppels 40 mg/ml. Deze wordt in Nederland geleverd in een LDPE-fles van 60 ml met LDPE-druppelopzet en PP-kindveilige sluiting. De gebruiksinstructie in de bijsluiter vermeldt de fles op zijn kop te houden en zachtjes in de fles te knijpen voor het benodigde aantal druppels.

Navraag bij fabrikant, CBG en Lareb, leert dat zij geen eerdere meldingen hebben ontvangen van overdosering door het niet juist kunnen doseren van Dipiperon-druppels. Het is niet bekend of de betreffende verpakking beschadigd was of op andere wijze niet voldeed. De betrokken zorgverleners probeerden zelf 5 druppels te doseren. ‘Bij lichte druk komen er druppels uit, maar als je ook maar iets te hard drukt is het een straaltje.’

Aanbeveling
Indien u Dipiperon-druppels aflevert, controleer zo mogelijk of de patiënt/ verzorger in staat is de druppels op de juiste manier te doseren.

Gezien de ernst van het gemelde incident, verzoeken wij u HIER twee vragen te beantwoorden.


  Portaal voor Patiëntveiligheid heeft verschillende samenwerkingspartners:

   

 

Disclaimer      FAQ