Praktijkprikkel: Wederom gemeld: fenprocoumon onbedoeld opgenomen  in medicatierol

Tijdens het starten van een medicatierol is fenprocoumon onbedoeld opgenomen met een dosering van één maal daags één tablet. Tijdens de controle van de autorisatielijst heeft de apotheker dit niet opgemerkt. Na ruim een maand volgde ziekenhuisopname vanwege een doorgeschoten INR. Het ziekenhuis nam contact op met de apotheek; toen ontdekte de apotheek de onbedoelde opname van fenprocoumon in de rol. De thuiszorg kon bevestigen dat de patiënt fenprocoumon eenmaal daags heeft ingenomen. Contact met de trombosedienst leverde op dat men getracht heeft de patiënt te bereiken, echter zonder succes.

De apotheek heeft als verbetermaatregel een checklist opgesteld voor risicomedicatie die gebruikt wordt bij het starten van GDV.

Reacties op vorige praktijkprikkel: dubbele inname fenprocoumon
In de casus van de eerder verzonden Praktijkprikkel (13 maart 2017) werd fenprocoumon opgenomen in GDV naast losse levering van de tabletjes. We vroegen toen uw reactie: hoe kan een vergelijkbare situatie voorkomen worden? 

Hoe reageerde u?
Van de 174 respondenten achtte 60% een dergelijk incident niet waarschijnlijk in de eigen situatie, 40% achtte een vergelijkbaar incident mogelijk in de apotheek.
75% van de respondenten informeerde ons over mogelijke verbetermaatregelen.
De beschreven situatie werd vaak als risico gezien omdat controle mensenwerk is.

De belangrijkste verbetermaatregelen die u noemt:

   

1. Extra controle

  • controle van toedienlijst met aandacht voor wat los geleverd wordt en wat via GDV geleverd wordt;
  • controleren alle wijzigingen en tonen situatie vóór en na wijziging;
  • kenmerken baxterpatiënt, gevolgd door controle van wijzigingen;
  • lijst risicomiddelen voor extra controle;
  • zorgen dat er automatisch een mutatielijst geprint wordt bij wijzigingen (bij Pharmacom historisch overzicht buffer);
  • wekelijkse controle van toedienlijsten op bijvoorbeeld insuline en acenocoumarol (niet in rol!)

 2. GDV-bestand

  • GDS-leverancier kan een digitaal bestand aanleveren met zijn assortiment. Dit kan in het AIS worden ingelezen zodat alleen deze middelen kunnen worden gekozen als ATC medicatie. Maak afspraken met je GDS-leverancier over het wel of niet opnemen van coumarines in dit bestand;
  • GDS-leveranciers zouden fenprocoumon en acenocoumarol niet in hun bestand moeten opnemen.

Conclusie Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR
Hoewel het uitprinten van wijzigingen in bestanden voor de GDS-leverancier mogelijk en gebruikelijk is in de apotheek, tonen deze casussen het risico van vertrouwen op menselijke controle. Mensen zullen altijd fouten blijven maken, daarom is het van belang systemen te ontwikkelen die de kans hierop verkleinen.

Softwarehuizen
PvP adviseert softwarehuizen het scheiden van zorg en logistiek in instellingen- en tehuizenmodule: administratieve opname in de toedienlijst moet niet kunnen leiden tot bestellen geneesmiddel. 

Apotheekmedewerkers
Controleer of onjuiste mutaties zoals beschreven in de twee casussen in uw apotheek ondervangen worden: verschijnt er een dubbelmedicatiesignaal bij dubbel afleveren (GDV en los), is de wijziging zichtbaar op het mutatieoverzicht etc. Bekijk welke van de bovengenoemde verbetermaatregelen zinvol zijn voor uw apotheek.

Wilt u reageren? Klik hier.


  Portaal voor Patiëntveiligheid heeft verschillende samenwerkingspartners:

                        

               

 

Disclaimer      FAQ