CMR-Alert: Samenvoegen geneesmiddelen in assortiment: risico voor GDV-patiënten

Apotheker wil op basis van de suboptimaallijst Clozapine 25 mg Aurobindo omzetten naar Clozapine 25 mg van Sandoz. Het nieuwe product wordt op basis van de memocode CLOZT2 geselecteerd. Hierbij selecteert de apotheker de verkeerde clozapine, namelijk Clozapine 200 mg. Het AIS signaleert dat de sterktes niet overeen komen, echter dit signaal wordt genegeerd. Vervolgens wordt in het AIS de vraag gesteld of de omzetting ook moet plaatsvinden voor baxterpatiënten. Dit wordt bevestigd. Lees verder.

PvP ontving 6 vergelijkbare meldingen met gevolgen voor GDV-patiënten (4x verschillende sterkte en 2x verschillend geneesmiddel gekoppeld). Daarmee wordt de kans op herhaling groot geacht. Apothekers zijn zich mogelijk niet bewust dat een administratieve handeling, die niet wordt gecontroleerd, gevolgen kan hebben voor patiënten met een GDV.

In dit bericht zijn aanbevelingen opgenomen om herhaling van een vergelijkbaar incident te voorkomen.

Voor de CMR-alert klik hier.

Deze alert is onder de aandacht gebracht van openbaar apothekers, gebruikersverenigingen van de meest gebruikte AIS-en en de softwareleveranciers.


  Portaal voor Patiëntveiligheid heeft verschillende samenwerkingspartners:

                        

               

 

Disclaimer      FAQ