Praktijkprikkel: Let op! Verwijderd geneesmiddel in AIS leidt niet tot stopbericht via edifact.

Maart 2018

In december is in de apotheek een recept voor Bicalutamide aangeschreven voor de heer X. Dit is vervolgens weer verwijderd nadat geconstateerd werd dat dit recept niet op de juiste persoon was ingevoerd. De patiënt heeft hier niets van gemerkt, het was een interne fout. Wat wij ons onvoldoende gerealiseerd hebben is dat er wel een retourbericht naar de huisarts is verzonden en dat dit bericht niet verdwijnt wanneer wij in de apotheek het geneesmiddel uit de historie verwijderen.

De week hierna is dhr opgenomen in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft bij de huisarts het actueel medicatie overzicht opgevraagd en op deze manier dus ook foutief de bicalutamide op het overzicht gekregen. Dit overzicht is niet (of niet voldoende geverifieerd). Tijdens de opname is bicalutamide gestart bij deze patiënt (dit stond immers op het medicatie overzicht).

Bij ontslag is het verzoek vanuit het ziekenhuis gekomen om te starten met een baxterrol. Dit hebben wij gedaan volgens het overzicht en het ontslagrecept dat het ziekenhuis ons gestuurd heeft. Hier stond bicalutamide op met een startdatum tijdens de opname in het ziekenhuis. Wij zijn er daarom vanuit gegaan dat de bicalutamide tijdens de opname is gestart. Wij hebben nooit meer aan onze eerdere "fout" gedacht.

Bicalutamide is in de rol gegaan en een aantal dagen gegeven in de thuissituatie. Omdat de thuiszorg bij de huisarts aangaf dat de heer zo misselijk was en of dit door de medicatie kon komen, is de fout aan het licht gekomen.

Analyse

  • Huisarts via edifact “automatisch” geïnformeerd over invoer door apotheek van medicatie patiënt.

  • Verwijderen onjuiste invoer in apotheeksysteem leidt niet tot automatisch retourbericht of stopbericht via edifact.

  • In huisartsensysteem blijft foutieve informatie in geneesmiddeldossier staan.

Risico

Het feit dat de in de apotheek verwijderde medicatie wel in het huisartsendossier blijft staan bij uitwisseling via edifact is een risico. Bij PvP is eerder een vergelijkbaar incident gemeld waar de huisarts het foutieve – niet uit het HIS verwijderde- geneesmiddel herhaalde.

Hoewel in de beschreven casus de controle op meerdere momenten faalde (bijvoorbeeld normaal gesproken overleg met huisarts over starten medicatie in baxter) en van de normale procedure is afgeweken, bestaat er kans op herhaling en kans op schade.

Om inzicht te krijgen in de grootte van het probleem, leggen we u graag HIER de volgende vragen voor. Na analyse van uw input kunnen wij de oplossingsrichting delen met de hierbij betrokkenen.


  Het Portaal heeft verschillende samenwerkingspartners:

 

 

  

 

         

 

 

Disclaimer      FAQ