Praktijkprikkel: Barcode eindcontrole en visuele controle falen

15-10-2018

Regelmatig ontvangt Portaal voor Patiëntveiligheid (PvP) meldingen over een gemiste barcode eindcontrole, waardoor een foutief klaargemaakt recept bij de patiënt terecht komt.

Casus

Een ouder van een patiënt (11 jaar) levert een recept voor 6 flesjes Midazolam neusspray. De apotheek levert één flesje en bestelt de overige flesjes bij de bereidingsapotheek. Het restant wordt niet opgehaald. De apotheek verwijdert na een bepaalde tijd de etiketten en zet de flesjes terug in de lade. Het recept wordt klaargelegd ter creditering. Nog voor creditering plaatsvindt komt de moeder van de patiënt het restant ophalen. De flesjes worden opnieuw geëtiketteerd, maar de barcodescan kan niet meer plaatsvinden, omdat deze scan reeds gedaan is bij klaarzetten van het restant. Zo wordt niet opgemerkt dat één flesje Trichloorazijnzuur 90% wordt geleverd i.p.v. Midazolam neusspray. Tijdens een epileptisch insult is TCA 90% toegediend in plaats van Midazolam neusspray. Patiënt kreeg direct brandwondachtige plekken onder zijn neus en werd snel naar het ziekenhuis gebracht. 

Risico

Indien een recept niet opnieuw wordt ingebracht, is de barcodescan niet mogelijk. Wel kunnen extra etiketten worden uitgedraaid. De visuele controle vervangt in dat geval de barcodescan. Echter de visuele controle bij meerdere verpakkingen tegelijk, brengt risico’s met zich mee, zeker als de verpakkingen, zoals met magistrale bereidingen, sterk op elkaar lijken. Worden echt alle verpakkingen gecontroleerd? De melder deed vast een aanpassing in het proces naar aanleiding van de casus: “Ne disp” recepten worden voortaan altijd opnieuw aangeschreven op de oorspronkelijke datum, het 'oude' recept wordt gecrediteerd.

Naar aanleiding van diverse meldingen rond barcode eindcontrole, onderzoekt PvP wat de oorzaken zijn dat deze belangrijke barrière faalt en hoe u de eindcontrole organiseert als een barcodescan niet mogelijk is. Graag horen we uw mening op info@vim-digitaal.nl.

Heeft u incidenten meegemaakt en nog niet gemeld? Doe dat dan alsnog.


  Het Portaal heeft verschillende samenwerkingspartners:

 

 

  

 

         

 

 

Disclaimer      FAQ