Praktijkprikkel 9: Dubbelcheck bij spoedingreep.

Een patiënt wordt opgenomen in de nacht voor een spoedingreep. Hij krijgt totale intraveneuze anesthesie met propofol en remifentanil. Na inleiding met o.a. een hoge dosis esketamine blijft de diepte van de narcose echter onvoldoende. De medewerkers wijten dit initieel aan de esketamine. Mogelijke andere oorzaken worden uitgesloten, waaronder het subcutaan lopen van het infuus en incorrecte pompstanden.

De anesthesiemedewerker ontdekt later dat ze vergeten is om de ampul met remifentanil in de spuit op te lossen. De dubbele controle is niet uitgevoerd.

Risicofactoren die mede hebben geleid tot dit incident, zijn volgens de melder:

  • De combinatie van een spoedingreep, een patiënt in een slechte conditieen een drukke inleiding (o.a. arterielijn aanleggen, medicatie bereiden).
  • Problemen met de set-up van de monitor, waardoor de curve van de arterielijn niet in beeld kwam.
  • De anesthesiemedewerker en anesthesioloog waren resp. 6 en 17 uur non-stop aan het werk.

  Het Portaal heeft verschillende samenwerkingspartners:

 

 

  

 

         

 

 

Disclaimer      FAQ