Praktijkprikkel: Estriol in plaats van Estradiol afgeleverd

Regelmatig ontvangt het Portaal voor Patiëntveiligheid meldingen over het verkeerd lezen van de geneesmiddelnaam met als gevolg het verkeerd afleveren van een geneesmiddel.

Casus

De apotheek ontvangt een recept van de gynaecoloog voor estradiol dragee 1mg. Het betreft een eerste uitgifte, generiek voorgeschreven, zonder vermelding van spécialiténaam. Bij het aanschrijven is gekozen voor Synapause E3 1mg (=estriol) in plaats van Progynova 1mg (=estradiol).

De oorzaak van dit incident is ontstaan door het verkeerd lezen van estriol in plaats van estradiol. De fout zit niet in het aanschrijven zelf: beide geneesmiddelen komen niet voor bij het typen van 'estrt1' of 'estrt'. Voor het aanschrijven van Synapause dient 'synat1' getypt te worden en voor Progynova is dit 'progt1'. Desalniettemin is er bij het verkeerd lezen de verkeerde variant van het oestrogeen gekozen.

Twee weken na starten van het onjuiste geneesmiddel had de patiënt een controle afspraak bij de gynaecoloog. Tijdens dit bezoek vroeg de gynaecoloog expliciet na of er Synapause of Progynova is afgeleverd door de apotheek. Betreffende gynaecoloog heeft namelijk meerdere patiënten gehad waarbij dit in apotheken verkeerd is gegaan. Op dat moment kwam de verwisseling aan het licht.

Risico

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we niet ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

Als onze hersenen woorden interpreteren op een eerste en laatste letter is een leesfout zo gemaakt.

Hoe voorkomt u verwisseling van geneesmiddelen? info@vim-digitaal.nl

 

 


  Het Portaal heeft verschillende samenwerkingspartners:

 

 

  

 

         

 

 

Disclaimer      FAQ