Praktijkprikkel: Risico’s bij gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis

In een nieuwsbrief van 2014 heeft het Portaal voor Patiëntveiligheid ziekenhuizen aanbevolen om een procedure op te stellen voor medicatie in eigen beheer of doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis. Een aantal recent gemelde incidenten belicht opnieuw de risico’s die kunnen optreden bij deze vorm van geneesmiddelvoorziening in het ziekenhuis:

Identiteit van de meegebrachte medicatie onduidelijk

Casus 1

Patiënt heeft medicatie van thuis meegenomen naar het ziekenhuis: Euthyrox® 75 mcg (dosering 1 x daags 1 tablet). Patiënt heeft deze medicatie thuis in een potje van Thyrax® 25 mcg gedaan. De verpleegkundige in de nachtdienst heeft haar die ochtend 3 tabletten uit dit potje gegeven, omdat ze in de veronderstelling was dat het potje 25 mcg tabletten bevatte. In werkelijkheid heeft ze nu 3 tabletten van 75 mcg gegeven. Het is niet afgetekend in de computer. Hierdoor wist de dagdienst niet dat de medicatie gegeven was. De patiënt wist te vertellen dat ze 3 tabletten heeft gehad.

Van huis meegebrachte medicatiepen deugt niet

Casus 2

Een diabetespatiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis en gebruikt insuline (Apidra®). Vanwege een bloedsuiker van 33 moet worden bijgespoten. In overleg met de arts gebeurt dit met de pen die de patiënt van thuis heeft meegenomen. Er wordt 1 EH weggespoten en daarna 12 EH toegediend. Later is de bloedsuiker nog 32,6. Bij opnieuw spuiten, lukt het niet 1 EH weg te spuiten. De arts wordt geïnformeerd over het vermoeden van een niet functionerende pen, waarna besloten wordt een andere insuline te geven.

Gebruik van risicomedicatie is niet in beeld

Casus 3

Patiënt gebruikt gedurende opname op donderdagochtend methotrexaat. Dit is van thuis meegenomen. Een risicogeneesmiddel mag niet van thuis gebruikt worden. Het is ook niet afgetekend in het dossier van de patiënt.

Onduidelijke afspraken over eigen beheer leidt tot overdosering

Casus 4

Mevrouw heeft bij opname gehoord dat zij haar eigen medicatie voor de schildklier mee moest nemen en ook moest innemen. Zij heeft dit gedaan, maar ook van de nachtdienst Thyrax® gekregen (stond op het nachtkastje). Toen mevrouw wakker werd, dacht ze dat er pijnmedicatie was klaargezet en heeft ze deze ingenomen tegelijk met haar eigen medicatie. Ze heeft dus een dubbele dosis ingenomen.

Medicatie is in het EVS gekenmerkt als medicatie van thuis, maar is niet aanwezig

Casus 5

Een patiënt ligt al drie dagen in het ziekenhuis als een verpleegkundige ontdekt dat zij al die dagen geen pufjes heeft gehad. De afspraak was dat de familie deze medicatie mee zou brengen van thuis. De verpleging heeft de medicatie wel afgetekend in het dossier.

Deze casuïstiek illustreert dat afspraken rond medicatie die van thuis wordt meegebracht, niet altijd duidelijk zijn. Als het ziekenhuis beleid voert om medicatie van thuis te laten doorgebruiken in het ziekenhuis, moeten afspraken duidelijk worden vastgelegd. De werkwijze moet ook eenduidig zijn, zodat de verpleging weet wanneer medicatie van thuis moet worden ingenomen en of verantwoordelijkheid hiervoor bij de patiënt of bij de verpleging ligt. Aftekenen van medicatie kan uiteraard alleen indien de verpleging een rol speelt  bij aanreiken of toedienen.


  Samenwerkingspartners

Disclaimer      FAQ