Praktijkprikkel 13: Baby krijgt 10-voudige overdosering Trimethoprim-suspensie

10 december 2018

Casus

Een 2 weken oude baby krijgt trimethoprim-suspensie voorgeschreven door een specialist. De dosering betreft 2 maal daags 9 milligram. Het recept wordt doorgestuurd naar de apotheek en daar opgehaald. Na ruim 3 weken komt de moeder erachter dat de dosering die staat aangegeven op de verpakking (9 milliliter) veel te hoog is. Twee collega’s die het recept hebben gecontroleerd, hebben dit niet opgemerkt. Ook het feit dat moeder van het patiëntje tot drie keer toe te snel terugkwam voor een herhaling van het recept, deed geen alarmbellen rinkelen.

Analyse

  • De kinderdosering is volgens afspraak handmatig nagerekend aan de hand van de dosering inhet kinderformularium. De berekening is vermeld op het recept. De dosering is juist berekend, er is echter een overschrijffout gemaakt bij aanschrijven.
  • Er is geen signaal van overdosering verschenen, vanwege handmatige berekening.
  • Eindcontrole vond plaats op basis van de berekening en de doseercode op het rugetiket. De overschrijffout is niet gezien. De apotheek heeft als maatregel ingevoerd dat het patiëntenetiket bij kinderdoseringen ook op het recept geplakt moet worden.
  • Een eerste uitgiftegesprek heeft plaatsgevonden, er is niet opgemerkt dat het aantal milliliters te hoog was.
  • Onbekend is welke spuit werd meegeleverd in de verpakking.

Het Portaal ontving 7 meldingen  van een zelfde  fout bij trimethoprim-suspensie/-drank. In een nieuwsbrief in 2016 zijn reeds 2 casus opgenomen. De oorzaak van de incidenten varieert enigszins. Bij alle incidenten op één na wordt een 10x te hoge dosis toegediend. De situatie zoals boven beschreven (dosering op recept is in MG en wordt overgenomen als ML) is vijf maal eerder gemeld. In één geval interpreteert de verzorgende 0,7 milliliter als 7 milliliter omdat er een spuitje van 10 ML in de verpakking zit.

Niet alleen bij trimethoprim-suspensie treedt deze fout op, ook bij andere dranken worden vergelijkbare fouten gemeld. Apothekers dienen bedacht te zijn op komma-fouten bij vloeibare medicatie in een concentratie van 10 mg/ml (vergelijkbaar morfine-injecties). Ook MG en ML verwisselingen worden vaker gezien.

Aanbevelingen

  • Hanteer een duidelijke procedure voor suspensies of dranken die worden toegediend met behulp van een doseerspuit. Kenmerk deze medicatie als risicomedicatie, waarbij controle door de apotheker met prioriteit of vóór afleveren plaatsvindt.*
  • Zorg dat de volledige berekening én de dosering die is weergegeven op het etiket te controleren zijn. Vermeld tevens op het recept welke doseerspuit is afgeleverd.
  • Indien de doseringscalculatie-module wordt gebruikt van het  kinderformularium, laat dan een print maken ter controle. Aandachtspunt is het omrekenen naar ML. Dit is geen verplichte stap.
  • Controleer tijdens het Eerste uitgifte gesprek de in te nemen dosering met patiënt of verzorger en ga na of de bijgeleverde spuit overeenkomt met de voorgeschreven dosering.

* Een procedure die in sommige apotheken wordt gehanteerd, is het kenmerken van risicomedicatie aan de hand van POH: Passanten - Opiaten - Handmatige berekeningen. Deze recepten worden door een apotheker gezien vóór afleveren.

 

 


  Samenwerkingspartners

Disclaimer      FAQ