Uw reactie op de praktijkprikkel Estriol in plaats van Estradiol afgeleverd

Op 06-11-2018 gaf het Portaal voor Patiëntveiligheid een praktijkprikkel uit over het verkeerd lezen van de geneesmiddelnaam met als gevolg het verkeerd afleveren van het geneesmiddel. Het betrof een verwisseling van Estriol en Estradiol.

Op deze praktijkprikkel kwamen 40 reacties binnen, waarbij in 24 (60%) gevallen werd gemeld dat betrokkene ook wel eens een naamsverwisseling had meegemaakt. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste reacties op de vraag ‘Hoe voorkomt u in de praktijk een naamsverwisseling?’:

  • Maak gebruik van een waarschuwingsetiket voor verwisseling
  • Spel de letters bewust/hardop bij controleren
  • Maak in het apotheekinformatiesysteem (AIS) een FPZ-etiket, waarop expliciet wordt omcirkeld of er estriol of estradiol is afgeleverd.
  • Maak afspraken met voorschrijvers dat zij de spécialiténaam op het recept zetten en de merknamen in het EVS tussenhaakjes vermelden
  • Informeer het team over de veelvoorkomende naamsverwisselingen: Het Portaal voor Patiëntveiligheid publiceert een lijst met veelvoorkomende verwisselingen tussen geneesmiddelen. Bekijk hier de Lijst medicatieverwisseling 1e lijn en Lijst medicatieverwisseling 2e lijn
  • Meld middelen met een grote kans op naamsverwisseling aan je software leverancier zodat een signaal wordt gegeven wanneer het risico op verwisseling groot is.

  Samenwerkingspartners

Disclaimer      FAQ