Publicatie

Allergie bekend, toch anafylactische shock
09/05/2016


Overgevoeligheid stond op medicatieoverzicht, maar dat is niet geraadpleegd. Een patiënt krijgt op de operatiekamer cefazoline toegediend. Hierdoor belandt hij in een anafylactische shock, maar hij wordt succesvol gereanimeerd. Achteraf blijkt dat de patiënt tijdens een eerdere operatie ook allergisch heeft gereageerd na toediening van antibiotica. Maatregelen zijn nodig om dit soort situaties te voorkomen.

Meer lezen  


Naamsverwisseling: alleen signaal bij een reëel risico
04/04/2016


Het huidige signaal naamsverwisseling helpt onvoldoende om deze fouten te voorkomen. Health Base introduceert vanaf 1 maart een nieuw specifieker signaal dat alleen verschijnt wanneer het risico op verwisseling groot is, ook om signaalmoeheid te voorkomen

Meer lezen  


Patiënt krijgt 60 keer meer mirtazapine dan bedoeld.
07/08/2015


Een patiënt in een verzorgingshuis krijgt onbedoeld een overdosering mirtazapine. De arts schrijft de Remerondrank in druppels voor, de apotheek voert een verkeerd aantal druppels in bij de doseercode en vervolgens dient de verzorger pompslagen toe in plaats van druppels. De zorgverleners benoemen verbeterpunten om vergelijkbare incidenten te voorkomen.

Meer lezen  


Accepteer nooit deellijst als recept voor nieuwe medicatie
24/04/2015


Na ontslag vanuit het verpleeghuis ontving een patiënt onbedoeld te lang een hoge dosering amiodaron in de baxterrol. De apotheek accepteerde een deellijst als recept waarop de onderhoudsdosering niet vermeld stond. Door dit incident te analyseren en verbeteringen in het ketenproces te implementeren, hopen betrokkenen herhaling te voorkomen.

Meer lezen  


Cabazitaxel overdosering door ontbreken informatie
12/09/2014


Onduidelijke instructies in de productinformatie van cabazitaxel leidden zowel nationaal als internationaal tot overdoseringen. Na de eerste incidenten paste de fabrikant de instructies aan zonder dit voldoende helder te communiceren naar zorgverleners, waardoor de fouten bleven optreden.

Meer lezen  


Ook controle met barcode nodig bij bereiding op maat
29/08/2014


Een bereidingsapotheek levert een morfinecassette met een tienmaal te hoge dosering morfine. De patiënt overlijdt enkele dagen later. Controle van de bereiding via een barcode was niet mogelijk en andere zorgverleners ontdekten de fout niet. De betrokken partijen voerden verbeteringen door om een dergelijke verwisseling te voorkomen.

Meer lezen  


Opschoonactie moet fout met vrij ZI-nummer voorkomen
11/04/2014


Omdat elektronische uitwisseling van vrije zi-nummers kan leiden tot ernstige incidenten, dienen apotheken hun assortiment zo snel mogelijk op te schonen. Producenten en gds-leveranciers hebben de afgelopen maanden al meer dan 1100 artikelen laten opnemen in de g-standaard.

Meer lezen  


Soms hapert de interactie tussen mens en machine
11/04/2014


Apotheekinformatiesystemen en elektronische voorschrijfsystemen zijn onder andere ontwikkeld om fouten te voorkomen. Maar bij de incidenten in de openbare en ziekenhuisfarmacie spelen deze systemen een grote rol. Dat blijkt uit een analyse van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie.

Meer lezen  


Ferriprox verwisseld met ferrofumaraat
01/01/2013


Een huisarts tikt een verkeerde memocode aan bij het voorschrijven. Het gevolg is dat een 12-jarig meisje in plaats van een ferrofumaraatsuspensie Ferriprox krijgt voorgeschreven.

Meer lezen  





  Samenwerkingspartners

 

Disclaimer      FAQ